FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ ATOPIJSKOG DERMATITISA

Faktori rizika za razvoj atopijskog dermatitisa su brojni. Neki od faktora uključuju: mutacija gena za filagrin (protein), atopija porodici, život u urbanoj sredini (higijenska hipoteza), uživanje alkohola i uzimanje antibiotika za vrijeme trudnoće, stres i stress u trudnoći, gojaznost, klima, zagađenost zraka itd.

Trenutno postoje dvije osnovne pretpostave o uzroku nastajanja atopijskog dermatitisa – etiološke hipoteze:

• Hipoteza kožne pregrade (koncept izvana-iznutra): Pretpostavka je da je atopijski dermatitis posljedica poremećaja u djelovanju kožne pregrade zbog manjka lipida i mutacije gena za izražavanje proteina filagrina. Mutaciju ima 15-20% oboljelih osoba. Ovakva vrsta kože brzo gubi vodu, što je čini suhom, osjetljivom i propusnom za alergene i mikroorganizme.
• Imunološka hipoteza (koncept iznutra-izvana):  Pretpostavka je da je atopijski dermatitis sistemski imunološki poremećaj s povećanom sklonošću ka upalnom odgovoru, što se ogleda u neuravnoteženom u djelovanju limfocita Th1 i Th2. U akutnoj fazi prevladava imunološki odgovor Th2 limfocita, što vodi u povećano stvaranje serumskih antitijela IgE i spriječavanje izražavanja proteina filagrina.

DA LI MOJE DIJETE IMA ATOPIJSKI DERMATITIS? KADA SE OBRATITI LJEKARU?

Djeca s atopijskim dermatitisom obično na koži imaju crvene, suhe promjene koje svrbe.

Zbog učestalog češanja, na koži se mogu pojaviti i plikovi, lezije, rane i kraste. Kod novorođenčadi, ekcem obično zahvata lice, skalp, ruke i noge. Kod starije djece, ekcem može da se pojavi i na pregibima laktova i iza koljena.

Atopična koža je veoma osjetljiva i može da reaguje na znojenje, toplotu te grubu odjeću napravljenu od iritirajućih materijala i vlakana. Također, može da reaguje na deterdžente, sapune i sredstva za čišćenje. Neka djeca imaju i alergiju na hranu (mlijeko, jaja, orašasti plodovi itd.), životinje, grinje, polen, ali veza između atopijskog dermatitisa i alergena nije uvek jasno vidljiva.

Nekada je alergen okidač, dok u drugom slučaju ne mora biti. Obično se atopijski dermatitis otkriva na rutinskim kontrolama, ali ukoliko primijetite bilo koji od gore navedenih simptoma, obavezno konsultujte svog ljekara.

TERAPIJA KOD ATOPIJSKOG DERMATITISA?

Ne postoji magična krema za atopijski dermatitis!

Čak i kada pacijenti redovno primijenjuju terapiju, dešavaju se faze pogoršanja koje mogu da utiču na kvalitet života djeteta i onih koji brinu o njemu. Postoji nekoliko vrsta lijekova koji su odobreni za primjenu kod djece, a što uključuje topikalne koritkosteroide i kalcineurinske inhibitore za zaustavljanje zapaljenja kože, kao i oralne antihistaminike za kontrolu svraba.

Teški oblici atopijskog ekcema mogu zahtijevati sistemsku primjenu lijekova (intravenski, subkutano i oralno). Međutim, svim pacijentima, bez obzira na težinu oboljenja, savjetuje se osnovni svakodnevni tretman kože emolijenasima koji podstiču obnovu zaštitne kožne barijere.

Tokom kontrole i liječenja atopijskog dermatitisa veoma je važna njega kože sa predviđenim mastima i kremama. U slučaju lokalnih upala, ljekar, pedijatar ili dermatolog će vam prepisati blage imunomodulatore u kombinacijom sa antihistaminicima. U slučaju upale kada je zahvaćena velika površina kože prepisuju se sistemski kortikosteroidi (kratkotrajno), sistemski imunomodulatori ili UV terapija. U oba slučaja (lokalna i generalizirana upala kože) često dolazi i do sekundarnih infekcija koje se liječe sa antibioticima, antimikoticima i/ili antivirusnim lijekovima. Od nedavno su prisutni novi biološki lijekovi koji će olakšati život oboljelima od atopijskog dermatitisa, posebno težim slučajevima.

Život sa atopijskim dermatitisom je veoma iscrpan. Lijekovi ne daju uvijek željene razultate. Mnogi pacijenti se okreću alternativnom načinu liječenja, što je donekle razumljivo, ali vrlo je važno biti edukovan i veoma pažljiv kada odaberemo ovaj put liječenja. Važno je znati da na svakom pripravku, kremi, masti, moraju biti navedeni sastojci. U Bosni i Hercegovini postoje proizvodi bez ikakvih certifikata koji garantuju vrhunske rezultate, a komunicirani su kao isključivo prirodni. Upravo ovi proizvodi su predmet posebnog opreza jer vrlo vjerovatno sadrže kortikosteroide.

Opće mjere prevencije i liječenja atopijskog dermatitisa sastoje se od izbjegavanja faktora koji su prepoznati kao mogući razlozi pogoršanja bolesti. Preporučuje se izbjegavanje kontakta kože s vunom, sintetikom, jakim sapunima, alkoholnim pripravcima, hloriranom vodom (bazeni) itd. Savjetuje se ne boraviti u zadimljenim prostorijama, smanjiti izloženost kućnoj prašini, perju i dlakama životinja. Izlaganje vrućini pojačava znojenje i svrbež, a suhi zrak dodatno isušuje kožu (preporučuje se da vlažnost zraka u prostoriji bude barem 55%). Boravak na moru, kupanje u morskoj vodi uz umjereno izlaganje suncu najčešće ima povoljno dejstvo. Naravno, potrebno je koristiti provjerene kreme sa zaštitnim faktorima i izbjegavati izlaganje suncu između 11 i 17 sati.

Koliko dugo se primjenjuju topikalni kortikosteroidi?

Primjena terapije se odvija sve dok se u potpunosti ne povuku lezije. Preuranjeni prekid terapije može biti kontraproduktivan, dok predugo korištenje može izazvati posljedice po zdravlje vašeg djeteta. Pratite uputstva svog ljekara!

U koje doba dana treba mazati topikalne kortikosteroide?
Topikalne kortikosteroide treba mazati na večer, pred spavanje.

BIOLOŠKI LIJEKOVI

Postoje biološki lijekovi za odrasle koji boluju od umjerenog do teškog atopijskog dermatitisa koji su kandidati za sistemsku terapiju te biološki lijek za adolescente starije od 12 godina. Lijek predstavlja iskorak u liječenju atopijskog dermatitisa i djeluje na potpuno drugačiji način od ostalih do danas dostupnih lijekova.
Što je biološki lijek?

Biološki proizvodi su genetski proizvedeni iz proteina dobivenih iz živih ćelija ili tkiva. Osmišljeni su tako da ciljaju određene dijelove imunološkog sistema koji doprinosi hroničnim upalnim bolestima, poput atopijskog dermatitisa. Njihovo djelovanje je mnogo specifičnije i selektivnije u odnosu na druge sistemske lijekove koji se koriste za liječenje atopijskog dermatitisa. Zbog metode proizvodnje pomoću živih ćelija, lijek je puno skuplji u poređenju s nebiološkim lijekovima. Biološki lijekovi se godinama koriste za liječenje psorijaze, astme i artritisa. Trenutno se razvijaju mnogi drugi biološki lijekovi za atopijski dermatitis.
Kako djeluje lijek?

Imunološki sistem našeg tijela koristi međustanične posrednike – interleukine (IL) za komunikaciju između stanica. Intereukini također pomažu u zaštiti tijela od patogenih mikroorganizama. Imunološki sistem bolesnika s atopijskim dermatitisom pretjerano reaguje na brojne alergene (antigene koji potiču reakcije preosjetljivosti tipa 1). Rezultat toga je prekomjerna proizvodnja interleukina, koji u primjeru atopijskog dermatitisa pokreću sistemsku upalu. Biološki lijek djeluje tako da sprječava vezanje interleukina na ćelijske receptore.
Aktivna supstanca je ljudsko monoklonsko antitijelo koje se veže na alfa podjedinicu receptora IL-4, čime se sprječava vezanje interleukina IL-4 i IL-13 na stanične receptore koji pomažu u održavanju imunološkog odgovora Th2 stanica.
Sprječavajući vezanje na stanične receptore, lijek ima snažno dejstvo protiv pruritusa (intenzivnog svrbeža) i posljedično smanjenu stopu pruritusa kod velikog broja pacijenata. To je revolucionarni korak u razumijevanju ove bolesti i razumijevanju svrbeža. Ujedno je to i prvi lijek za atopijski dermatitis koji je razvijen uz razumijevanje da osip sam po sebi nije uzrok svrbeža. Uzrok svrbeža nastaje radi upale koja je posljedica prekomjernog odgovora imunološkog sustava, što se ne može ublažiti lokalnim lijekovima u slučajevima umjerenog do teškog atopijskog dermatitisa.

Kolika je djelotvornost lijeka?

U jednom kliničkom istraživanju, više od polovine pacijenata izjavilo je da su njihovi simptomi smanjeni za 75%. Aktivna supstanca značajno smanjuje svrbež i poboljšava kvalitetu sna kod mnogih pacijenata.
Ko sve može biti kandidat za biološki lijek?

Biološki lijek za atopijski dermatitis je indiciran za liječenje umjerenog do teškog atopijskog dermatitisa kod odraslih i adolescenata starijih od 12 godina koji su kandidati za sistemsko liječenje i ne reagiraju na prethodnu metodu izbora liječenja ove bolesti. Ako mislite da ste pogodan kandidat za liječenje, konsultujte svog dermatologa.

Kako se lijek koristi? Je li lijek u obliku kreme ili tablete?

Biološki lijek za atopijski dermatitis je lijek koji se ubrizgava potkožnom injekcijom. Pacijenti ili njihovi njegovatelji mogu sami koristiti lijek nakon što ih zdravstveni stručnjak pravilno nauči tehnici potkožnog ubrizgavanja.
Preporučena doza za odrasle i adolescente (preko 60 kg): početna je doza od 600 mg (dvije injekcije od 300 mg), a zatim 300 mg subkutano, svake druge sedmice. Kod adolescenata koji imaju manje od 60 kg, koristi se injekcija od 200 mg.
Što se događa ako lijek ne djeluje za nekoliko sedmica?
Vaš će ljekar razmotriti prekid liječenja ako ne dođe do poboljšanja nakon 16 sedmica.
Koje su nuspojave lijeka?

Lijek, kao i svaki drugi, također ima moguće nuspojave. Prije upotrebe lijeka pažljivo se posavjetujte s ljekarom, pročitajte priložena uputstva, izrazite svoje strahove i budite aktivni član vašeg liječenja. Pratite svoje rezultate, nove informacije u području liječenja lijekom i sarađujte s ljekarom. Najčešće nuspojave su:
⦁ reakcije na mjestu ubrizgavanja,
⦁ konjuktivitis (konjuktivitis),
⦁ upala očnih kapaka (blefaritis),
⦁ oralni herpes.

NJEGA KOŽE

Njega kože uključuje održavanje higijene koja je od velikog značaja. Kupanje i tuširanje ne smiju predugo trajati (max. 10 minuta) da ne bi dodatno isušili kožu. Isključena je upotreba klasičnih sapuna i pjenušavih kupki s deterdžentima.

Umjesto njih, koriste se kvalitetni emolijensi koji povećavaju hidrataciju kože i smanjuju suhoću s dokazanom efikasnošću kod svraba, crvenila, pucanja i zadebljanja kože.  Pomažu u očuvanju i obnavljanju kožne barijere, smanjuju rizik od bakterijskih infekcija, preveniraju moguća pogoršanja stanja i potrebu za medikamentnom terapijom.

Njega kože je ključna kada je u pitanju kontrola simptoma atopijskog dermatitisa. U slučaju lakših oblika bolesti, a uz pomoć pravilne njege, može se izbjeći upotreba lokalnih kortikosteroida i lokalnih imunomodulatora. Preparati za njegu atopijske kože sadrže uljnu i vodenu bazu. Radi se o emulzijama „voda u ulju“ ili „ulje u vodi“.

Kreme su emulzije „ulje u vodi“, dok su masti emulzije „voda u ulju“. Što je veći udio vode, to je više kreme potrebno upotrijebiti za njegu. Takvi preparati koži daju potrebnu masnoću te istovremeno iz kože spriječavaju isparavanje vode.

Hidratantne kreme bez ulja mogu dodatno isušiti kožu. Masti i kreme sa prevelikim udjelom ulja mogu biti nadražujuće za kožu. Za pranje tijela nisu primjereni alkalni sapuni, nego neutralni sindeti (sintetički deterdženti). Kupke nisu primjerene za akutno upaljenu kožu. Poslije umivanja, kožu nježno obrišite i potom na vlažnu kožu u roku od 3 minute nanesite mast ili kremu za njegu kože („pravilo tri minute“).

Sa upotrebom preparata za njegu kože poboljšavamo njezinu ulogu barijere koja spriječava ulazak alergena i mikroorganizama u tijelo, zbog čega se smanjuju upala kože i jačina svrbeža. Niko vam ne može dati specifičan recept ili upute oko toga što će odgovarati vašoj koži ili koži vašeg djeteta. Ono što odgovara jednoj osobi, može pogoršati stanje bolesti u drugoj osobi. Moguće ja da vam se deso da krema koja vam je odgovarala, odjednom pogorša stanje kože.

U slučaju akutne upale, preporučuju se kreme s cinkom te mokre obloge.
Preporučuje se upotreba emolijenasa svakog dana, čak i kada dijete nema simptome atopijskog dermatitisa. Što je stepen suhoće kože veći, navedene preparate je potrebno češće primjenjivati, obično po nekoliko puta dnevno. Veoma je važno da se koristi provjerena dermokozmetika iza koje stoje kredibilne studije.

ŠTA SU I KAKO SE NANOSE EMOLIJENSI?

Emolijensi su losioni, kreme, masti i dodaci gelovima za tuširanje koji maste i vlaže kožu. Redovna upotreba emolijenasa je veoma važan dio svakodnevnog tretmana osoba s atopijskim dermatitisom.

Emolijens treba nanositi svakoga dana, najmanje 2 puta dnevno, naročito nakon kupanja, na cijelu kožu. Kada se emolijens koristi uz topikalnu terapiju, preporuka je prvo nanijeti topikalni lijek, a nakon 20 – 30 minuta emolijens.

Bakterije su uvijek prijetnja atopičnoj koži. Važno je da odaberete emolijense s pumpicom.

ATOPIJSKI DERMATITIS ZAVISNO OD ŽIVOTNE DOBI

Atopijski dermatitis kod dojenčadi

Kod dojenčadi se atopijski dermatitis obično razvije u 3. mjesecu života. Skoro 80% primjera bolesti se razvije prije 2. godine života. Osip se nerijetko pojavi na licu, čelu, ispod vrata, vlasištu i iza ušiju.

Promjene se mogu raširiti na gornji dio tijela i na udove. Koža je crvena i  suha, s tragovima ogrebotina i trljanja, primjetno je vlaženje. Područje pelena nije zahvaćeno.

Atopijski dermatitis kod djece

Kod djece između 2. i 13. godine života značajna su upalna žarišta na pregibima laktova, koljena i dlanova. Žarišta se mogu raširiti po cijelome tijelu, slično kao i kod odraslih. Zahvaćeno je područje usta, očnih kapaka, vrata i cijelog obraza. Koža je zadebljana, crvena i suha, šesto s krastama i ogrebotinama. Također je značajno i ljuštenje i vlaženje  kože.

Atopijski dermatitis kod adolescenata i odraslih osoba

Adolescenti i odrasli pacijeti imaju komplikovaniji tok bolesti. Koža obraza i vrata je izrazito zahvaćena. 30% bolesnika razvije osip na dlanovima. Koža je zadebljana, crvena i suha s tragovima osipa i krasta. Također je značajno ljuštenje i vlaženje kože. Vrlo često se razviju i druge bolesti kao što su astma, artritis, hronična upala crijeva, depresija itd.

Prateća stanja

Kod bolesnika s atopijskim dermatitisom se vrlo često javljaju i alergijski rinokonjunktivitis (peludna groznica), astma i alerije na hranu. Govorimo o atopijskoj trijadi (atopijski dermatitis, polenska groznica, astma), ili o atopijskom maršu (atopijski dermatitis, polenska groznica, astma, alergije na hranu). 2/3. oboljelih od atopijskog dermatitisa razvije polensku groznicu, 1/3 oboli od astme (po nekim podacima i do 50%) i barem 1/3 djece ima potvrđenu alergiju na hranu. Po nekim podacima, čak 60% djece s atopijskim dermatitisom će imati dokazanu alergiju na najčešće prehrambene alergene (mlijeko, bjelanjak jajeta, pšenično brašno, soja i kikiriki) –

Razvoj atopijske trijade ili marša može teći i obrnutim redoslijedom. Kada se pored kožnih simptoma uzmu u obzir i drugi atopijski simptomi, možemo zaključiti da se radi o sistemskom poremećaju, a koji se može izraziti na različitim organima. Iz tog razloga sve više stručnjaka umjesto jednostavne definicije atopijskog dermatitisa kao kožne bolesti, definiše atopijski dermatitis kao genetski i okolišno usloljenu, sistemsku autoimunološku bolest. Jedan sistem – jedna bolest.

Zaključujemo da je pojava ekcema na određenim dijelovima kože karakteristična za određenu dob.

Dojenčad – primarno je lice (obrazi, čelo, brada), spoljašnja stranja ruku i butina.
Djeca – pregibi koljena, laktova, ručnih zglobova, torzo, vrat, gornji dijelovi stopala, spoljašnja strana šake.
Odrasli – lice, vrat, ruke.

ATOPIJSKI DERMATITIS I VAKCINACIJA

Atopijski dermatitis nije razlog za odlaganje vakcinacije.

Djeca sa atopijskim dermatitisom, ekcemom i alergijskim oboljenjima trebaju se vakcinisati kao i ostala djeca u skladu s nacionalnim kalendarom imunizacije.

Prije same vakcinacije, važno je da je koža u fazi mirovanja. Također, poznavajući činjenicu da djeca s atopijskim dermatitisom vrlo često imaju udružene alergije, važno je konsultovati se s vašim Pedijatrom.

ALERGIJE I VAKCINACIJA

Alergija na pekarski kvasac kontraindikacija je za vakcinaciju protiv hepatitis B.

Alergija na jaja nije kontraindikacija za MRP vakcinu, ali treba obratiti posebnu pažnju i konsultovati ljekara. Virusi iz MMR vakcine se uzgajaju na pilećim fibroblastima, a ne na jajima tako da je količina pilećih proteina kojima bi mogla biti zagađena vakcina zanemariva. Od 1998. godine alergija na jaja se ne navodi kao kontraindikacija za vakcinisanje. Čak ni u priručniku proizvođača ne navode to kao kontraindikaciju. Nešto slučajeva kod kojih je utvrđena reakcija na vakcinu je povezano sa želatinom u kojoj se nalaze fibroblasti, a ne sa jajima.

Kortikosteroidi – Kada se pogorša klinička slika atopijskog dermatitisa, terapija često uključuje kortikosteroide. Obzirom da ova grupa lijekova potiskuje (suprimira) imuni odgovor, preporučljivo dati vakcinu u toku terapije.

Alergije na antibiotike – Vakcine sadržavaju zanemarivu količinu antibiotika, a najčešće su to neomicin i polimiksin B. Ukoliko se radi o jakoj alergiji, a incidencija takve je 1:1000000, onda se dijete ne vakciniše. Neomicina i polimiksina ima također u salamama, paštetama u većim koncentracijama, tako da se treba obratiti posebna pažnja.

Alergija na gumu (lateks)
Bočice sa vakcinom imaju membranu od prirodne ili vještačke gume ili siringe. Ukoliko je dokazana alergija na lateks, skrenuti pažnju vašem pedijatru.

PSIHOLOŠKI PROBLEMI

Psihološke posljedice atopijskog dermatitisa često su zanemarene. Atopijski dermatitis i druga atopijska stanja (astma, alergije, polenska groznica) kod pacijenata su vrlo često povezani s psihološkim poremećajima. Ne obraća se dovoljna pažnja na mentalno zdravlje djece s atopijskim bolestima.

Od nesanice, hiperaktivnosti, nedostatkom pažnje do niskog samopouzdanja. Uzroci mentalnih poremećaja još uvijek nisu u potpunosti objašnjeni, ali se sa sigurnošću vežu sa lošijom kvalitetom života pacijenata. Klinička istraživanja su pokazala su da su psihološki problemi kod bolesnika sa atopijskim dermatitisom povezani sa:

• visokim nivoom upalnih citokina (npr. Interleukin (IL)-1, IL-6, TNF-α), koji teoretski mogu prijeći krvno- moždanu barijeru i na taj način uticati na ponašanje i osjećaje
  nesanicom, koja često dovodi do depresije,
• svrbežom kože, koji je glavni uzrok nesanice, hiperaktivnosti pa čak i suicidalnih misli,
  izuzetno lošom kvalitetom života,
• u teškim oblicima atopijskog dermatitisa, osim zahvaćene kože i nesanice, pojavljuju se i druga atopijska stanja i druge bolesti poput reumatoidnog artritisa, hronične upale crijeva, kardiovaskularnih bolesti, a koje dodatno pogoršavaju psihološke probleme.
• Također je važno napomenuti da su depresija, tjeskoba i nesanica nuspojave korištenja kortikosteroida.

Pacijenti se često suočavaju i s diskriminacijom, stigmatizacijom i socijalnom isključenošću. Još uvijek postoji duboko ukorijenjeno uvjerenje da su kožne bolesti zarazne. Posebno ranjiva skupina su djeca i adolescenti koji su žrtve uvredljivih komentara, maltretiranja i javnog sramoćenja u vrtiću ili školi zbog svojih osipa, crvene i ljuskaste kože, hiperaktivnosti i stalnog češanja. Takva stigmatizacija dovodi do socijalne izolacije i depresije.

Za bolesnike s atopijskim dermatitisom ključna je podrška i razumijevanje ljekara, dermatologa, porodice, partnera i prijatelja. Pružanje psihološke pomoći, učešće u grupama za podršku te radionicana za opuštanje također igraju važnu ulogu.

DA LI MOJE DIJETE SMIJE DA SE VAKCINIŠE?

Atopijski dermatitis nije razlog za odlaganje vakcinacije. PRATITE UPUTSTVA VAŠEG PEDIJATRA!